Документы на получение квоты

Уважаемая Ольга!

Вы можете направить необходимые документы по адресу электронной почты: [email protected] (контактный телефон: (8112) 69-99-03 с 17.00 до 18.00 в рабочие дни, консультант отдела организации лечебно-профилактической помощи населению Платонова Лада Александровна). Перечень документов:

1. Заключение Института хирургии им. А. В. Вишневского.

2. Выписка из медицинской документации.

3. Письменное заявление (бланк прилагается).

4. Согласие на обработку персональных данных (бланк прилагается).

5. Копии паспорта (страницы с пропиской и фотографией), полиса обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства государственного пенсионного страхования.

В Государственный

комитет Псковской области по

здравоохранению и фармации

от: _______________________________

ФИО

адрес

паспорт

контактный телефон

Заявление

Подпись:

В случае обращения от имени пациента его законного представителя или доверенного лица:

ФИО

Адрес

Паспорт

Прошу организовать мне оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение № 

к приказу Минздравсоцразвития России

в Государственный комитет Псковской области по здравоохранению и фармации

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку

персональных данных

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения — Государственному комитету Псковской области по здравоохранению и фармации на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения ___________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________

(женский, мужской — указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

(наименование, номер и

серия документа, кем (код подразделения) и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации _______________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания ____________________________________

(почтовый адрес фактического проживания) ____________________________________________________________________

6. Контактные телефоны ______________________________________________

7. Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования ___________________________

8. Номер Свидетельства обязательного пенсионного страхования ____________

9. Сведения о законном представителе (заполняется в том случае, если заявление заполняет не сам пациент) ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

10. Дата рождения законного представителя ____________________________

(число, месяц, год)

11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________

Принял

(дата приема (подпись

заявления) специалиста)

Подпись заявителя